Qu’est-ce que l’oesophagectomie?

L’œsophagectomie (ablation chirurgicale de l’œsophage) est généralement recommandée comme traitement de la dysplasie de haut grade ou du cancer de l’œsophage de Barrett. C’est parce que la plupart des patients qui ont l’œsophage de Barrett ne développent jamais de cancer et le risque de complications de la chirurgie est trop grand pour justifier le retrait de l’œsophage de tous les patients qui ont l’œsophage de Barrett.

Chez les patients présentant une dysplasie de haut grade, l’objectif de la chirurgie est d’enlever toute la muqueuse de Barrett pour éliminer complètement le risque de développer un adénocarcinome œsophagien important et incurable (cancer associé à Barrett). De plus, si le patient est atteint d’un cancer insoupçonné, un traitement chirurgical précoce donne au patient les meilleures chances de guérison et le seul traitement qui permette aux patients d’arrêter en toute sécurité la surveillance endoscopique de la biopsie parce que tout le Barrett est à risque de cancer. enlevé avec l’œsophage. Le diagnostic de dysplasie de haut grade doit toujours être confirmé par un pathologiste GI expérimenté avant de recommander l’œsophagectomie comme traitement de la dysplasie de haut grade.

Comme tous les patients atteints de dysplasie de haut grade ne développent pas un cancer lorsqu’ils sont suivis pendant de nombreuses années par la surveillance endoscopique par biopsie, d’autres options pour ces patients comprennent des thérapies d’ablation ou la surveillance biopsique endoscopique sans traitement. Tous les patients qui choisissent l’une ou l’autre de ces options devraient subir une surveillance endoscopique fréquente de biopsie et si le cancer est détecté, l’oesophagectomie est habituellement recommandée. Il faut envisager sérieusement de référer tous les patients présentant un diagnostic de dysplasie de haut grade à un grand centre spécialisé qui a des chirurgiens de l’œsophage et des gastro-entérologues expérimentés dans la prise en charge de ces patients.

Chez les patients atteints d’un cancer de l’œsophage sans maladie métastatique (propagation du cancer à d’autres organes) et qui sont de bons candidats chirurgicaux, la chirurgie est réalisée dans l’intention de guérir et de permettre au patient d’avaler. Chez certains patients, la chimiothérapie et la radiothérapie peuvent également être recommandées. La plupart des patients qui ont développé un cancer de l’œsophage viennent chez le médecin parce qu’ils ont des problèmes à avaler de la nourriture. Très peu de patients qui développent un cancer de l’œsophage étaient dans un programme de surveillance endoscopique et ont eu leur cancer détecté tôt. Les patients qui ont subi une chirurgie pour un cancer trouvé dans l’œsophage de Barrett ont tous la muqueuse de Barrett ainsi que le cancer pour éliminer le risque de développer un autre cancer à l’avenir ou de manquer un deuxième cancer insoupçonné qui peut également être présent dans les tissus de Barrett.

Techniques chirurgicales

Deux techniques chirurgicales couramment pratiquées sont «l’oesophagectomie transhiatale» et «l’oesophagectomie transthoracique» (procédure Ivor-Lewis). Ces deux chirurgies impliquent l’enlèvement de l’œsophage du patient et de la partie supérieure de l’estomac. Une partie de l’estomac est ensuite remontée dans la poitrine et connectée à la partie normale restante de l’œsophage. Le patient a alors un «nouvel» œsophage composé de la partie normale de l’œsophage qui n’a pas été enlevée lors d’une intervention chirurgicale et qui est reliée à une portion de l’estomac remontée dans la poitrine.

Ces deux chirurgies d’oesophagectomie ont des taux de guérison et des taux de complication similaires et ceux-ci doivent être discutés avec le chirurgien avant l’opération. Il y a des avantages et des inconvénients dans l’utilisation de l’une ou l’autre technique chirurgicale. En général, le type d’intervention chirurgicale dépend de nombreux facteurs. Certains de ces facteurs sont: l’âge du patient; la taille et l’emplacement du cancer; si le cancer s’est développé dans d’autres structures dans la poitrine, telles que les poumons ou les gros vaisseaux sanguins; la santé globale du patient, et même l’expérience du chirurgien dans l’exécution d’une technique chirurgicale particulière. Par conséquent, le type de chirurgie choisi doit être individualisé pour répondre aux besoins du patient traité. Il est souhaitable que le chirurgien soit flexible et expérimenté avec les deux techniques.

Certains centres pratiquent maintenant une chirurgie œsophagienne peu invasive. La chirurgie œsophagienne mini-invasive peut offrir l’avantage d’une récupération plus rapide et moins de complications, mais on ne sait pas comment elle se compare aux techniques chirurgicales conventionnelles. L’expérience dans l’exécution de cette procédure est limitée à très peu de centres spécialisés. Des études comparant la chirurgie mini-invasive à l’œsophagectomie conventionnelle avec un suivi plus long sont nécessaires pour confirmer qu’il existe des avantages de l’œsophagectomie mini-invasive par rapport à l’œsophagectomie conventionnelle. À l’heure actuelle, les approches chirurgicales conventionnelles demeurent les opérations courantes dans la plupart des centres spécialisés.

L’expérience du chirurgien et le taux de mortalité

Plusieurs grandes études confirment maintenant que si un patient a un bon résultat de la chirurgie de l’oesophagectomie est fortement dépendante du nombre d’oesophagectomies effectuées au centre médical où le chirurgien opère. Dans les mains d’un chirurgien œsophagien expérimenté qui effectue ces chirurgies dans un centre expérimenté dans les soins des patients qui subissent une œsophagectomie, la mortalité (taux de mortalité) est d’environ 3-8%. D’autre part, la mortalité chirurgicale dans les centres à faible volume est de l’ordre de 16 à 23%. Parce que l’oesophagectomie est une chirurgie techniquement difficile, le chirurgien doit être un spécialiste de la chirurgie de l’œsophage et effectuer régulièrement ces procédures dans un centre médical avec une expérience dans les soins de ces patients. Par conséquent, il faut subir une œsophagectomie seulement entre les mains d’un chirurgien œsophagien expérimenté qui a une mortalité chirurgicale non supérieure à 5% et qui effectue régulièrement ces procédures dans un grand centre de spécialité.

 

 

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